Ob der PSA-Test für Sie sinnvoll ist

Rund 3 von 1000 Männern werden durch ihn vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt. Bei 35 bis 60 von 1000 Männern stellt er dagegen eine Krebsdiagnose, die keine Behandlung gebraucht hätte. Ob der Test zu Ihnen passt, hängt von Ihrem Alter, Ihrer Familiengeschichte und davon ab, wie Sie einen Fehlalarm bewerten.

Prostatakrebs ist die häufigste bösartige Tumorerkrankung bei Männern. Bei den meisten Betroffenen wächst sie langsam und verursacht zu Lebzeiten keine Beschwerden. Der PSA-Test sucht genau diese Tumoren, bevor jemand sie spürt. Er findet auch die, die nie zum Problem geworden wären.

Was der PSA-Wert misst

PSA steht für Prostata-spezifisches Antigen. Das ist ein Eiweiß, das die Prostata bildet und in die Samenflüssigkeit abgibt. Bei einer Blutentnahme aus einer Armvene misst ein Labor, wie viel davon im Blut ist. Das Ergebnis nennt man PSA-Wert, und man gibt ihn in Nanogramm pro Milliliter Blut an, kurz ng/ml.

Ein Wert unter 3 ng/ml gilt als unauffällig. Die Grauzone darüber ist breit. Ab 3 ng/ml empfehlen Ärztinnen und Ärzte, den Test innerhalb von 3 Monaten zu wiederholen. Erst der zweite Wert zeigt, ob der erste Bestand hatte.

Die Prostata ist gut durchblutet, und bei jedem Mann gelangen kleine Mengen PSA ins Blut. Steigt der Wert, kann das Gewebe gereizt sein. Ein erhöhter Wert hat deshalb viele mögliche Ursachen:

• eine gutartige Vergrößerung der Prostata, medizinisch eine benigne Prostatahyperplasie
• Druck auf die Prostata, etwa nach dem Fahrradfahren oder nach einer Tast- oder Ultraschalluntersuchung
• ein Samenerguss
• eine Entzündung der Harnwege oder der Prostata
• Prostatakrebs

Ärztinnen und Ärzte beziehen deshalb Ihr Alter, Ihre Krankengeschichte und das Vorkommen von Prostatakrebs in Ihrer Familie ein. Bei einem sehr hohen Wert über 10 ng/ml besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Prostatakrebs.

Der Nutzen in Zahlen

Der Nutzen lässt sich gut beziffern. Eine große europäische Studie hat 1000 Männer zwischen 55 und 69 Jahren über 16 Jahre begleitet. Für diese Männer sieht das Ergebnis so aus:

• Bei etwa 620 Männern sind die Werte unauffällig.
• Bei etwa 380 Männern wird ein erhöhter PSA-Wert gefunden.
• Bei etwa 250 dieser Männer zeigt die Gewebeprobe keinen Prostatakrebs. Der Test hat falschen Alarm geschlagen.
• Bei etwa 130 Männern mit auffälligem Wert werden Krebszellen gefunden.
• Bis zu 60 dieser Männer hätten den Krebs ohne Früherkennung nie bemerkt.

Diese Zahlen sind eine grobe Orientierung, weil die untersuchte Studie andere PSA-Grenzwerte anwandte als in Deutschland üblich.

Auf der positiven Seite stehen Männer, die der Test vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nennt zwei getrennte Zahlen: Etwa 3 von 1000 Männern bleiben innerhalb von etwa 16 Jahren vor dem Tod durch ein Prostatakarzinom bewahrt. Etwa 3 weitere von 1000 entkommen innerhalb von etwa 12 Jahren dem Auftreten von Streuherden, also von Absiedelungen des Tumors in andere Organe.

Der Nutzen hat einen Haken. Er wird erst nach mehreren Jahren sichtbar, und auf die Gesamtlebenszeit wirkt er sich in den ausgewerteten Studien nicht messbar aus. Das Institut hat randomisierte Studien ausgewertet, also Studien, in denen die Zuteilung zu Test und Nicht-Test zufällig erfolgte, und fand für die Sterblichkeit aus allen Ursachen keinen Hinweis auf einen Nutzen oder Schaden durch das Screening. Vorbeugend wirkt der Test nicht. Er kann keinen Prostatakrebs verhindern.

Fehlalarm und Diagnosen ohne Nutzen

Der Schaden des Tests entsteht an zwei Stellen. Der Fehlalarm betrifft Männer ohne Krebs. Sie machen sich Sorgen, durchlaufen weitere Untersuchungen und erleben eine Biopsie, deren Ergebnis unauffällig ist. Nach den ausgewerteten Studien des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen würden durch das Screening etwa 223 bis 261 von 1000 Männern mindestens einmal durch einen Prostatakrebsverdacht verunsichert, der sich nicht bestätigt.

Die zweite Stelle heißt Überdiagnose. Das Institut definiert sie als die Diagnose einer Erkrankung, die sich ohne eine Untersuchung nie bemerkbar gemacht und keine Beschwerden ausgelöst hätte. Eine Überdiagnose ist dabei keine Fehldiagnose. Medizinisch stimmt der Befund, er zeigt einen Tumor, der ohne die Suche nie aufgefallen wäre.

Wie häufig Überdiagnosen vorkommen, zeigen zwei Zahlenpaare. Bei Obduktionen von Männern, die aus anderen Gründen gestorben waren, fanden sich bei etwa 3 von 10 Männern zwischen 60 und 70 Jahren kleine Prostatakrebse, von denen sie zu Lebzeiten nichts wussten. Von den Prostatakrebsen, die durch das Screening entdeckt werden, sind nach Schätzung des Instituts 35 bis 60 von 100 Überdiagnosen. Bezogen auf alle eingeladenen Männer sind das 35 bis 60 von 1000.

Diese Diagnosen führen nicht automatisch zu einer Operation. Bei Tumoren mit geringem Risiko empfehlen die Leitlinien die aktive Überwachung, also regelmäßige Kontrollen ohne sofortigen Eingriff. Die Behandlungsmöglichkeiten bringen Nebenwirkungen mit sich. Bei Männern, deren Tumor ohne die Früherkennung nie beschwerlich geworden wäre, nennt das Institut als mögliche Folgen dauerhafte Inkontinenz und Erektionsstörungen. Hinzu kommt ein weiterer Nachteil. Auch Tumoren, die nicht mehr heilbar sind, werden früher entdeckt, und die Männer leben dann länger mit der Diagnose einer unheilbaren Erkrankung.

Was bei der Gewebeprobe passiert

Um den Verdacht zu klären, nimmt die Ärztin oder der Arzt Gewebe aus der Prostata. Über eine Sonde im Darm werden feine Hohlnadeln durch die Darmwand in die Drüse geführt, oder die Nadeln gehen durch den Damm zwischen Hoden und After. Dabei kontrolliert Ultraschall oder eine Magnetresonanztomografie, eine Bildgebung mit starkem Magnetfeld, die Führung. Bei einer systematischen Biopsie werden in der Regel 10 bis 12 Proben entnommen. Vorher erhalten Sie ein Antibiotikum, eine örtliche Betäubung dämpft die Schmerzen.

Etwa 2 von 100 Biopsien führen zu einer Komplikation, zum Beispiel einer Infektion, und manche Männer müssen deswegen in ein Krankenhaus. Für den seltenen Fall eines unauffälligen Tests trotz vorhandenem Krebs nennt der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums eine Zahl: 7 von 10.000 Tests.

Was die Krankenkasse zahlt

In Deutschland gibt es ein gesetzliches Krebsfrüherkennungsprogramm. Für Männer ab 45 Jahren übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen einmal jährlich eine kostenlose Tastuntersuchung der Prostata vom Enddarm aus.

Der PSA-Test zur Früherkennung gehört nicht dazu. Er zählt zu den individuellen Gesundheitsleistungen, die Sie selbst bezahlen. Der Test kostet je nach Praxis etwa 15 bis 35 Euro, mit einem aufklärenden Gespräch und ergänzenden Untersuchungen etwa 60 Euro.

Auch eine Magnetresonanztomografie der Prostata bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen bei der Früherkennung normalerweise nicht. Sie ist aber der Schritt, der unnötige Gewebeproben verhindern kann, und die Fachgesellschaften empfehlen sie, bevor Gewebe entnommen wird.

Eine Ausnahme gibt es. Besteht nach der Tastuntersuchung der Verdacht auf Prostatakrebs, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für den zusätzlichen PSA-Test und für die weiteren Untersuchungen zur Abklärung. Bei Beschwerden, die auf eine Erkrankung der Prostata hindeuten, sollten Sie ohnehin zum Arzt gehen.

Zur Tastuntersuchung nennt der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums eine Zahl: Mit ihr allein wird nur 1 von 3 vorhandenen Prostatakarzinomen entdeckt. Die aktuelle S3-Leitlinie rät deshalb von der Tastuntersuchung zur Früherkennung ab. Ergänzend kann sie bei einem auffälligen PSA-Wert eingesetzt werden.

Ein erhöhter Wert bedeutet noch keinen Krebs

Die medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland empfehlen ein mehrstufiges Vorgehen, damit ein auffälliger Wert nicht direkt zur Gewebeprobe führt:

1. Der PSA-Test wird innerhalb von 3 Monaten wiederholt.
2. Bei erneut auffälligem Ergebnis folgen eine urologische Untersuchung und die Sichtung der Risikofaktoren.
3. Eine Magnetresonanztomografie prüft, ob in der Prostata Gewebeveränderungen sichtbar sind.
4. Erst bei einem auffälligen Bildbefund schließt sich in der nächsten Stufe eine Gewebeprobe an.

Ein PSA-Wert allein stellt keine Diagnose. Erst die Gewebeentnahme klärt, ob Krebszellen vorliegen. Und ein unauffälliger Wert beweist das Gegenteil nicht.

Wann der Test sinnvoll sein kann

Die Leitlinien empfehlen Männern ab 45 Jahren, die sich für eine Früherkennung entscheiden, nach einem Beratungsgespräch die Messung des PSA-Werts. Wie oft der Test danach wiederholt wird, hängt vom ersten Ergebnis ab. Die S3-Leitlinie Prostatakarzinom staffelt die Abstände nach der Höhe des Ausgangswerts:

• unter 1,5 ng/ml: der nächste Test erst nach fünf Jahren
• 1,5 bis 2,99 ng/ml: der nächste Test nach zwei Jahren
• ab 3 ng/ml: zunächst eine Kontrolle nach drei Monaten, danach bei Bedarf weitere Abklärung

Diese Staffelung hat einen messbaren Hintergrund. Das Deutsche Krebsforschungszentrum hat in seiner Studie PROBASE Männer über mehrere Jahre beobachtet. Von 14.248 Männern, die mit 45 Jahren einen Wert unter 1,5 ng/ml hatten, erkrankten in den folgenden fünf Jahren nur 9 an Prostatakrebs. Auf dieser Grundlage empfiehlt die Leitlinie für diese Gruppe den langen Abstand von fünf Jahren.

Für Männer mit erhöhtem Risiko gelten frühere Termine. Bei einem erblichen Risiko raten die Fachgesellschaften zum PSA-Test ab dem 45. Lebensjahr. Ist eine Veränderung in den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 bekannt, sollen Männer schon mit 40 Jahren mit der Früherkennung beginnen und eine Risikosprechstunde aufsuchen. Bei diesen Männern kommt eine Magnetresonanztomografie der Prostata zusätzlich zum PSA-Test hinzu.

Hier gehen die Einschätzungen auseinander. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kommt nach der Auswertung der Studien zu dem Ergebnis, dass der Nutzen der Früherkennung den Schaden nicht aufwiegt. Die Fachgesellschaften empfehlen in ihrer Leitlinie dennoch eine risikoadaptierte Früherkennung mit dem PSA-Test.

Eine Entscheidungshilfe

Früherkennungsuntersuchungen sind nie dringend. Sie geben Ihnen Zeit, sich zu informieren. Das Institut fasst die Abwägung in zwei Fragen zusammen: Möchten Sie lieber regelmäßig untersucht werden und Überdiagnosen mit allen Folgen in Kauf nehmen, oder möchten Sie unnötige Diagnosen und Therapien vermeiden und dafür nehmen, dass eine ernsthafte Krankheit später erkannt wird?

Dafür spricht, dass der Test bei früh erkanntem Krebs schonendere Behandlungen ermöglicht und ein unauffälliges Ergebnis vielen Männern die Sorge nimmt. Dagegen spricht, dass er häufig zu Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen führt, dass mögliche Folgen solcher Behandlungen Inkontinenz und Erektionsstörungen sind und dass die Früherkennung keinen Prostatakrebs verhindern kann.

Für die eigene Einschätzung helfen drei Fragen aus dem Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums:

• Gibt es in meiner Familie ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs?
• Bin ich ausreichend über die Vor- und Nachteile der Untersuchungen informiert?
• Wiegt für mich der mögliche Nutzen mehr als die möglichen Risiken?

Wenn Sie zum Arzt gehen, sind Fachärztinnen und Fachärzte für Urologie und Ihre Hausärztin oder Ihr Hausarzt die richtigen Ansprechpersonen. Sprechen Sie die Früherkennung aktiv an. Eine zweite Meinung ist sinnvoll, wenn Sie unsicher sind.

Für Beschwerden brauchen Sie den Test nicht abzuwarten. Dann bezahlt die Kasse die Untersuchung, und Sie müssen keine Altersgrenze beachten.

Häufig gestellte Fragen