Warum Sie abends nicht einschlafen und was hilft

Zwischen Licht aus und Schlaf arbeiten zwei Systeme gegeneinander: ein Druck, der nach Schlaf verlangt, und eine innere Uhr, die nur zu bestimmten Stunden zustimmt. Wer diese Mechanik versteht, kann die häufigsten Auslöser selbst ausschalten.

Rund ein Drittel der Menschen berichtet zeitweise von Problemen beim Ein- oder Durchschlafen, etwa 6 von 100 Menschen in Deutschland leiden an einer Schlafstörung im engeren Sinn (IQWiG). Der Abstand zwischen diesen Zahlen ist der Abstand zwischen einer schlechten Nacht und einer Störung, die behandelt werden sollte.

Was beim Einschlafen im Körper passiert

Zwei Systeme entscheiden mit, ob Sie um 22 Uhr oder erst um halb eins wegdösen. Das eine ist der Schlafdruck, das andere die innere Uhr.

Der Schlafdruck ist ein Schuldenkonto. Solange Sie wach sind, steigt er mit jeder Stunde. Das US-Neurowissenschaftsinstitut NINDS beschreibt diese Homöostase als Trieb, der nach einer gewissen Wachzeit stärker wird und dafür sorgt, dass wir länger und tiefer schlafen. Ein Stoff treibt den Vorgang an, Adenosin. Koffein blockiert genau dieses Adenosin. Der Kaffee am Nachmittag nimmt dem Konto Zinsen ab, ohne dass Sie es merken.

Die innere Uhr sitzt im Hypothalamus, in einer Kernregion mit dem sperrigen Namen Nucleus suprachiasmaticus. Sie gibt in gleichmäßigen Abständen Impulse ab und hält den Tageslauf zusammen. Das IQWiG beschreibt: Der Zyklus misst nie genau 24 Stunden, meist ein wenig mehr. Wer über Wochen ohne Tageslicht lebt, pendelt sich bei etwa 25 Stunden ein. Erst das Tageslicht zieht die Uhr auf den Tag zurück, den wir führen.

Den Takt setzt das Melatonin. Die Zirbeldrüse stellt es vor allem nachts zwischen 21 Uhr und 8 Uhr her und gibt es in den Kreislauf. Dunkelheit regt die Produktion an, Tageslicht bremst sie. Hohe Spiegel machen schläfrig und unaufmerksam. Mit dem Alter bildet die Zirbeldrüse zunehmend weniger, ältere Menschen schlafen im Durchschnitt entsprechend kürzer.

Hinzu kommt die Erregung im Kopf. Botenstoffe wie GABA dämpfen die Aktivität im Gehirn, Noradrenalin und Orexin halten sie hoch. Solange ein Gedanke mit Dringlichkeit bearbeitet wird, kippt dieses Gleichgewicht in Richtung Wachsein.

Wie lange Einschlafen normal dauert

Nach dem Löschen des Lichts noch etwa eine halbe Stunde wach zu liegen, hält das IQWiG für völlig normal und ausdrücklich für keinen Grund zur Sorge.

Anders liegt der Fall, wenn das Muster bleibt. Das IQWiG nennt drei Kriterien: Die Probleme treten in mindestens drei Nächten pro Woche auf, sie dauern länger als einen Monat, und sie beeinträchtigen die Lebensqualität. Die AWMF-Leitlinie verlangt zusätzlich eine Einbuße der Leistungsfähigkeit oder des Wohlbefindens am Tag. Für die chronische Form nennt sie mindestens drei Monate. In Deutschland geltende Diagnoseklassifikation und Leitlinie stimmen darin überein, dass reine Zahlenwerte zur Einschlafdauer nicht entscheidend sind. Entscheidend ist, was der Schlaf mit Ihrem Tag macht.

Laut IQWiG gilt für gesunde Menschen: In keinem Alter ist es normal, regelmäßig mit dem Ein- oder Durchschlafen zu kämpfen. Erwachsene schlafen im Mittel ungefähr sieben Stunden, über 80-Jährige etwa sechs. Das sind Durchschnitte mit entsprechender Streuung.

Häufige Ursachen

Die Auslöser liegen selten an einem einzigen Fleck. Oft kommen mehrere zusammen, und jeder einzelne wäre für sich genommen zu verkraften.

• Grübeln und Sorgen: Ungelöste Fragen beschäftigen das Gehirn weiter, wenn der Körper müde ist. Auch belastende Ereignisse wie eine Trennung oder eine schwere Erkrankung wirken laut IQWiG nach.
• Licht am Abend: Das bläuliche Licht von Smartphones, Tablets und großen Bildschirmen hemmt die Melatoninausschüttung. Wie stark das wirkt, hängt von Helligkeit, Farbe, Dauer und Uhrzeit ab.
• Koffein: Koffein wirkt über die Blockade von Adenosin und damit gegen den Schlafdruck. Die AWMF-Leitlinie rät, nach dem Mittagessen auf kaffeehaltige Getränke zu verzichten. Das IQWiG nennt ein Fenster von vier bis sechs Stunden vor dem Schlafengehen.
• Alkohol: Alkohol macht müde und verkürzt den Weg ins Bett. Der Schlaf wird dadurch unruhiger und weniger erholsam. Die AWMF-Leitlinie formuliert es deutlich: Alkohol meiden, keinesfalls als Schlafmittel einsetzen.
• Wechselnde Zeiten: Wer unter der Woche um halb eins ins Bett geht und am Sonntag bis mittags schläft, verschiebt die Uhr jedes Mal ein Stück weit.
• Medikamente: Das IQWiG nennt unter anderem Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Die AWMF-Leitlinie verlangt, im Gespräch aktiv nach Substanzen zu fragen, die den Schlaf stören können. Dazu gehören auch Koffein und Alkohol.

Dazu kommen körperliche Ursachen, die das IQWiG aufzählt: Schmerzen, nächtlicher Harndrang, Hitzewallungen, nächtliche Atemstillstände, Unruhe, Zähneknirschen, Schichtarbeit und Lärm. Eine chronische Nierenschwäche sowie Schilddrüsen-, Herz- und Lungenerkrankungen können die Schlafprobleme auslösen. Ebenso Angststörungen und Depressionen.

Was wirklich hilft

Die AWMF-Leitlinie empfiehlt allen Menschen mit Insomnie als erste Behandlungsoption die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie, kurz KVT-I, bevorzugt als Therapie in Präsenz, und nennt dafür den Evidenzgrad 1a. Die NICE-Leitlinie zu Schlafmitteln hält ebenfalls fest, dass kognitive Verhaltenstherapie bei anhaltenden Beschwerden wirksam ist.

Die wirksamsten Bausteine

Eine Netzwerk-Metaanalyse von Furukawa und Kollegen hat 241 Studien mit 31.452 Teilnehmenden ausgewertet und die einzelnen Bestandteile der KVT-I gegeneinander gerechnet:

• Kognitive Umformung (Prüfen dysfunktionaler Überzeugungen über den Schlaf): deutlicher Effekt auf die Remission.
• Schlafbegrenzung und Stimuluskontrolle: beide mit messbarem Effekt, die stärksten bei Einschlafdauer und Schlafeffizienz.
• Schlafhygiene allein: in der Auswertung ohne messbaren Zusatznutzen.
• Entspannungsverfahren: in der Auswertung tendenziell kontraproduktiv.

Eine zweite Netzwerk-Metaanalyse derselben Gruppe vergleicht die KVT-I mit Medikamenten. Bei langfristiger Remission lagen die Quoten bei 41 Prozent unter KVT-I und bei 28 Prozent unter Medikamenten. Wer mit der KVT-I beginnt, erholt sich also häufiger dauerhaft.

Stimuluskontrolle

Hinter der Methode steckt die Idee, dass bei vielen Menschen eine Kopplung zwischen dem Schlafzimmer und dem Wachsein entstanden ist. Sie wird gelöst, indem man möglichst wenig Zeit wach im Bett verbringt. Die AWMF-Leitlinie nennt sechs Regeln:

• Erst ins Bett gehen, wenn Sie schläfrig sind.
• Das Bett zum Schlafen und für Sex nutzen, nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen oder Fernsehen.
• Nach 15 Minuten noch wach aufstehen und etwas Angenehmes tun.
• Diesen Schritt nach 15 Minuten wiederholen, bis Müdigkeit da ist.
• Morgens immer zur gleichen Uhrzeit aufstehen.
• Tagsüber nicht hinlegen.

Die Punkte drei und vier sind der unangenehmste Teil und der wirksamste. Wer zwei Stunden wach im Bett liegt, trainiert das Bett zum Ort des Wachseins.

Schlafbegrenzung

Die zweite Säule verkürzt die Zeit im Bett zunächst absichtlich. Weniger Zeit im Bett, kein Tagschlaf und ein dichterer Schlaf bauen den Schlafdruck stärker auf. Bei guter Schlafeffizienz wird die Bettzeit langsam wieder ausgedehnt.

Das IQWiG rechnet ein Beispiel durch. Wer sonst acht Stunden im Bett liegt, aber nur sechs Stunden schläft, sollte nicht viel länger als sechs Stunden im Bett verbringen. Klingelt der Wecker um 6 Uhr, wird die halbe Stunde Einschlafzeit abgezogen, der Weg ins Bett führt damit auf 23:30 Uhr. Wie lange Sie tatsächlich schlafen, ermittelt ein Schlaftagebuch über sieben Tage.

Schlafbegrenzung klingt nach Strafe und ist anfangs mühsam. Sie durchbricht den Kreislauf aus wenig Schlaf und viel Zeit im Bett.

Der Tag davor

Die Uhrzeiten sind der einfachste Hebel. Eine feste Aufstehzeit morgens, jeden Tag, ohne Ausnahmen am Wochenende, gibt der inneren Uhr einen verlässlichen Anker. Dazu gehört Licht am Morgen. Tageslicht ist der Zeitgeber, der den etwa 25 Stunden langen Zyklus des Körpers auf 24 Stunden zieht. Abends wird es dunkel, helles, aktivierendes Licht vor dem Zubettgehen fällt aus.

Für das Grübeln empfiehlt die AWMF-Leitlinie eine ungewöhnliche Methode, den Gedankenstuhl: etwa 15 bis 20 Minuten vor dem Zubettgehen hinsetzen, Papier und Stift nehmen und über die Themen nachdenken, die abends immer wieder kreisen. Lösungsorientiert, mit konkreten Schritten für den nächsten Tag. Das Papier nimmt einen Teil der Gedankenarbeit aus dem Kopf.

Wer mehr will, kann im Rahmen der KVT-I die Überzeugungen hinter dem Grübeln prüfen. Gedanken wie „Wenn ich zu wenig schlafe, bin ich morgen leistungsunfähig“ lassen sich mit Gegenbeispielen und kleinen Verhaltensexperimenten testen. Diese kognitive Umformung schnitt in der Netzwerk-Metaanalyse am besten ab.

Entspannung beruhigt den Körper trotzdem. Progressive Muskelentspannung, Atemübungen und ein Spaziergang am Abend gehören dazu. In der Auswertung der Einzelbausteine lag die Entspannungsmethode allerdings hinten. Sie ersetzt die beiden verhaltensbezogenen Verfahren nicht.

Was wenig hilft oder schadet

• Schlafmittel als Dauerlösung: Benzodiazepine und die sogenannten Z-Substanzen wirken gut, wenn sie für höchstens vier Wochen eingenommen werden. Von einer Langzeitbehandlung rät die AWMF-Leitlinie ab. Als Nebenwirkungen nennt sie Toleranzentwicklung, Abhängigkeit, nächtliche Verwirrtheit, Stürze, ein Gefühl von Benommenheit am nächsten Morgen und eine Verschlimmerung der Schlafstörung nach dem Absetzen. Nach Angaben des IQWiG sind in Deutschland etwa 1,2 bis 1,5 Millionen Menschen von ihnen abhängig.
• Alkohol als Einschlafhilfe: Die Müdigkeit kommt, der erholsame Schlaf bleibt aus.
• Stundenlang wach im Bett liegen: Das trainiert genau die falsche Kopplung. Nach 15 Minuten aufstehen ist wirksamer.
• Auf die Uhr schauen: Die AWMF-Leitlinie rät in ihren Regeln für gesunden Schlaf ausdrücklich davon ab, in der Nacht auf Wecker oder Armbanduhr zu sehen.
• Schlafhygiene als einzige Maßnahme: Tipps zu Koffein, Licht und Schlafzimmer sind die Grundlage und lohnen sich. Als alleinige Behandlung einer bestehenden Insomnie reichen sie laut AWMF-Leitlinie nicht.

Melatonin und pflanzliche Mittel

Melatonin verschiebt den Takt der inneren Uhr. Die AWMF-Leitlinie hält fest, dass Melatonin bei Menschen ab 55 Jahren wirksam ist, und empfiehlt, eine Langzeitbehandlung nicht zu machen. Melatoninhaltige Arzneimittel sind laut IQWiG ohnehin nur für ansonsten gesunde Menschen ab 55 zugelassen. Als Nahrungsergänzungsmittel ist Melatonin frei verkäuflich, die Dosierungen schwanken stark. Erste Studien deuten darauf hin, dass es das Einschlafen manchmal beschleunigt. Belastbare Daten fehlen. Häufige Beschwerden sind Kopfschmerzen, Unruhe und Magenprobleme.

Bei pflanzlichen Mitteln ist die Datenlage ähnlich dünn. Das IQWiG zählt Baldrian, Hopfen, Passionsblume und Melisse zu den als schlaffördernd geltenden Pflanzen und schreibt klar, dass Belege für eine Wirkung bei Schlafstörungen fehlen. Die AWMF-Leitlinie empfiehlt eine Behandlung mit Phytopharmaka ebenfalls nicht. Ernsthafte Nebenwirkungen sind bei frei verkäuflichen Präparaten gewöhnlich nicht zu erwarten, Allergien, Übelkeit und Bauchkrämpfe aber schon. Manche Präparate vertragen sich nicht mit anderen Beruhigungsmitteln.

Für Musik zum Einschlafen ist die Evidenz besser. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit über 13 Studien mit 1007 Teilnehmenden fand moderate Hinweise auf eine bessere subjektive Schlafqualität. Für die tatsächliche Einschlafdauer ist die Datenlage dünn, berichtet wurden keine unerwünschten Wirkungen.

Wann zum Arzt

Suchen Sie ärztlichen Rat, wenn die Schlafprobleme Ihren Alltag belasten, länger als einen Monat andauern oder Sie tagsüber auffällig müde sind. Warnzeichen, die eine genauere Abklärung brauchen, nennt das IQWiG:

• Lautes Schnarchen und Atemaussetzer in der Nacht
• Unruhe in den Beinen, die abends zunimmt
• Zähneknirschen
• Schmerzen, nächtlicher Harndrang, Hitzewallungen
• Konzentrationsprobleme, Unruhe, gedrückte Stimmung am Tag

In der Praxis beginnt die Abklärung mit einem ausführlichen Gespräch, einer körperlichen Untersuchung und einem Schlaftagebuch über sieben bis 14 Tage. Blut wird abgenommen, um eine Erkrankung als Ursache zu prüfen. Bei begründetem Verdacht auf eine organische Schlafstörung kann ein Schlaflabor sinnvoll sein.

Die KVT-I wird in Einzel- oder Gruppentherapie angeboten und zunehmend auch als digitale Gesundheitsanwendung. Solche Programme werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, wenn eine Ärztin oder ein Arzt sie verordnet, und sind behördlich auf Datenschutz und Inhaltsqualität geprüft. Welche Anwendungen zugelassen sind, führt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Die Hausarztpraxis ist meist der erste Weg in die Behandlung.

Häufig gestellte Fragen