Cholesterinwerte verstehen und gezielt senken

Bei den meisten Menschen entsteht er aus Lebensgewohnheiten, er lässt sich zu einem guten Teil zurückdrehen, und für sich genommen ist er keine Krankheit. Dieser Überblick erklärt die einzelnen Blutwerte, die Zielwerte der Fachgesellschaften, die realistischen Effekte von Ernährung und Bewegung sowie die Frage, wann Medikamente sinnvoll werden. Genau deshalb lohnt der Blick auf das große Ganze mehr als der Blick auf die einzelne Zahl.

LDL, HDL und Triglyzeride: was die Werte bedeuten

Cholesterin ist ein Baustoff für Zellwände, Gallenflüssigkeit und Hormone. Weil es nicht im Blut schwimmt, wird es in eiweißhaltige Partikel verpackt, die Lipoproteine. Zwei davon kennen Sie aus dem Laborzettel: LDL und HDL.

Rund ein Drittel des Cholesterins stammt aus der Nahrung, den größten Teil bildet der Körper selbst, vor allem in der Leber. Deshalb lässt sich das LDL über die Ernährung meist nur um einen kleinen Betrag senken.

• LDL-Cholesterin bringt Cholesterin aus der Leber in den Körper, Überschuss lagert sich in den Gefäßwänden ab. Von allen Blutwerten zeigt der LDL-Wert den engsten Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• HDL-Cholesterin nimmt Cholesterin aus dem Gewebe auf und bringt es zur Leber zurück. Es heißt deshalb im Volksmund „gutes“ Cholesterin. Eine Schutzwirkung hat sich nach den Daten des IQWiG nicht bestätigt.
• Triglyzeride (Neutralfette) sind der schnelle Energievorrat. Bei der Risikoberechnung werden sie schwächer gewichtet als das LDL.
• Gesamtcholesterin ist die Summe aus LDL, HDL und weiteren Partikeln. Für die Einschätzung allein ist der Wert zu unscharf.
• Non-HDL-Cholesterin ist das Gesamtcholesterin abzüglich des HDL-Anteils. Es fasst alle ungünstigen Partikel zusammen und gilt vielen Fachleuten als der aussagekräftigste Einzelwert.

Wie die Werte einzuschätzen sind

Für Erwachsene gelten folgende Orientierungswerte. Gesamtcholesterin: unter 200 mg/dl (5,2 mmol/l) optimal, 200 bis 239 mg/dl leicht erhöht, ab 240 mg/dl deutlich erhöht. LDL-Cholesterin: unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l) optimal, 100 bis 129 mg/dl minimal erhöht, 130 bis 159 mg/dl leicht erhöht, 160 bis 189 mg/dl deutlich erhöht, ab 190 mg/dl (4,9 mmol/l) stark erhöht. Ein HDL unter 40 mg/dl (1,0 mmol/l) gilt als ungünstig, Triglyzeride unter 150 mg/dl (1,7 mmol/l) als normal.

Eine feste Grenze, ab der plötzlich Gefahr entsteht, gibt es nicht. Das Risiko steigt mit dem LDL-Wert und mit der Zeit, über die er erhöht bleibt. Wer schon in jungen Jahren erhöhte Werte hat, baut eher eine Arteriosklerose auf.

Meist liegen zwei Ursachen dahinter: die Lebensweise mit gesättigten und Transfettsäuren, wenig Bewegung und starkem Übergewicht, oder eine Erkrankung wie Diabetes, Rheuma, eine Schilddrüsenunterfunktion sowie Nieren- oder Leberleiden. Manche Medikamente wie Kortisonpräparate heben den Wert ebenfalls an.

Ihr Zielwert hängt vom Risiko ab

Einen Zielwert für alle Menschen gibt es nicht. Die europäischen Fachgesellschaften teilen Erwachsene nach ihrem gesamten Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung in vier Gruppen und geben für jede Gruppe ein eigenes Ziel vor.

• Niedriges Risiko: LDL-Ziel unter 115 mg/dl (3,0 mmol/l). Hier stehen Lebensstilmaßnahmen im Vordergrund.
• Mittleres Risiko: unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
• Hohes Risiko: unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l), dazu eine Senkung um mindestens die Hälfte des Ausgangswerts.
• Sehr hohes Risiko: unter 55 mg/dl (1,4 mmol/l) und ebenfalls mindestens eine Halbierung. Das gilt für Menschen nach Herzinfarkt oder Schlaganfall, für Patienten mit Diabetes und weiteren Risikofaktoren sowie für Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie und bereits bestehender Gefäßerkrankung.

Für die Einordnung zählt das Gesamtrisiko, nicht ein einzelner Messwert. In die Berechnung gehen Blutdruck, Rauchgewohnheiten, Diabetes, das Non-HDL-Cholesterin und die Familienanamnese ein. Das Risiko steigt mit dem Alter und ist bei Männern im Durchschnitt höher als bei Frauen. Nach den Wechseljahren kann das LDL-Cholesterin leicht ansteigen.

Die Familiengeschichte zählt, wenn Ihr Vater oder Bruder vor dem 55. Geburtstag einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatte, Ihre Mutter oder Schwester vor dem 65. Geburtstag.

Zu welcher Gruppe Sie gehören, verrät ein Risikorechner. Solche Programme rechnen aus, wie groß Ihre Wahrscheinlichkeit ist, in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Als Vergleich nennt das IQWiG für eine 50-jährige Frau ohne Risikofaktoren unter 1 Prozent, für einen gleich alten Mann 3 Prozent. Mit dieser Zahl lässt sich ernsthaft über eine Behandlung sprechen.

Ernährung: was messbar hilft

Der Austausch von Fetten entscheidet über den Erfolg. Gesättigte Fettsäuren heben das Gesamt- und das LDL-Cholesterin an, mehrfach ungesättigte senken beide. In einer Cochrane-Übersichtsarbeit lag das Gesamtcholesterin in den Gruppen mit weniger gesättigten Fettsäuren im Mittel um 0,24 mmol/l niedriger, das LDL-Cholesterin um 0,19 mmol/l. Über rund vier Jahre ging das Risiko für kombinierte Herz-Kreislauf-Ereignisse um 17 Prozent zurück.

Bei einem LDL von 160 mg/dl (4,1 mmol/l) entspricht das etwa 7 mg/dl. Für eine einzelne Messung ist das wenig, über Jahre summiert sich der Effekt. Größere Absenkungen des Gesamtcholesterins gingen in der Übersichtsarbeit mit größeren Risikogewinnen einher.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt, gesättigte Fettsäuren auf 7 bis 10 Prozent der gesamten Energiezufuhr zu begrenzen und mehrfach ungesättigte Fettsäuren auf höchstens 10 Prozent zu erhöhen. In der Praxis heißt das weniger tierische Fette und mehr pflanzliche.

• Magere Milchprodukte statt Vollmilch, fettärmere Käsesorten.
• Pflanzenöle wie Rapsöl, Walnuss- und Olivenöl statt Butter und Schmalz beim Kochen.
• Fisch ein bis zweimal pro Woche, davon mindestens eine Portion fettreich. Fetter Seefisch ist die beste Quelle für langkettige Omega-3-Fettsäuren.
• Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte und Nüsse auf den Teller, dazu Obst.
• Weniger Backwaren, Süßwaren und Fertigprodukte. Transfettsäuren stecken vor allem in frittierten Produkten.
• Eier. Die DGE hält ein Ei pro Woche für ausreichend, dazu kommen Eier in Nudeln und Gebäck.

Über die Ernährung allein erreicht fast niemand die Zielwerte für Menschen mit hohem Risiko. Bei hohem Risiko tragen Medikamente den größten Teil der Senkung. Lebensstilmaßnahmen bleiben die Grundlage, weil sie auch Blutdruck, Blutzuckerwerte und Gewicht beeinflussen.

Bewegung, Gewicht und Rauchen

Bewegung wirkt vor allem auf die Triglyzeride und das HDL: Ausdauersport senkt die Triglyzeride und hebt das HDL-Cholesterin an. Für die Gefäße zählt ein zweiter Effekt: Regelmäßige Bewegung trainiert sie elastischer und kann den Blutdruck senken.

Für Erwachsene empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation mindestens 150 Minuten moderate Ausdauerbewegung pro Woche. Das IQWiG beziffert die Empfehlung mit 150 bis 300 Minuten moderatem Ausdauersport oder 75 bis 150 Minuten anstrengendem Ausdauersport, dazu an zwei Tagen Krafttraining. Das lohnt sich: Wer zu wenig aktiv ist, hat ein um 20 bis 30 Prozent höheres Risiko zu sterben.

Von starkem Übergewicht spricht man ab einem Body-Mass-Index von 30. Betroffenen empfehlen Fachleute eine Gewichtsabnahme von 5 bis 10 Prozent. Das IQWiG merkt an, dass Bewegung dabei hilft, allein aber nicht ausreicht. Inhaltsstoffe des Tabakrauchs fördern Entzündungen und greifen die Gefäßwände an, weshalb Nichtrauchen in dieselbe Liste gehört.

Wann Statine sinnvoll sind

Statine sind die am besten untersuchten Cholesterinsenker. Sie senken das LDL-Cholesterin und wirken zusätzlich entzündungshemmend auf die Gefäßwände. Ob Sie eines bekommen, entscheidet Ihre Ärztin oder Ihr Arzt gemeinsam mit Ihnen. Statine senken das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen um ungefähr 30 Prozent.

• Bei bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung, zum Beispiel nach Herzinfarkt oder Schlaganfall oder bei Durchblutungsstörungen der Beine. Für diese Gruppe überwiegen die Vorteile.
• Bei mehreren Risikofaktoren gleichzeitig, etwa Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen oder starkes Übergewicht.
• Bei erblich bedingt stark erhöhten Werten. Hier wird die medikamentöse Behandlung von Anfang an empfohlen.
• Bei hohem Risiko nach Risikorechner. Ohne bestehende Erkrankung hängt der Nutzen stärker vom Ausgangsrisiko ab.

Eine Prozentangabe allein sagt wenig, denn der absolute Gewinn hängt am Ausgangsrisiko. Das IQWiG rechnet das durch: Bei einer Frau mit hohem Risiko sinkt das Zehnjahresrisiko von 18 auf 13 Prozent, bei einem Mann mit sehr hohem Risiko von 33 auf 23 Prozent. Dieselbe 30-prozentige Senkung bedeutet also je nach Ausgangslage 5 oder 10 vermiedene Ereignisse pro hundert Personen.

Wer Statine nimmt, sollte auf Grapefruit verzichten, der Saft hemmt den Abbau in der Leber. Auch mit manchen Antibiotika gibt es Wechselwirkungen, weshalb jedes zusätzliche Medikament in der Praxis bekannt sein sollte.

Über unerwünschte Wirkungen sind Fachleute gut informiert. Muskelschmerzen traten laut IQWiG bei etwa 101 von 1000 Behandelten auf, unter Placebo bei 95 von 1000, also bei rund 6 von 1000 zusätzlich. Echte Muskelschäden treten bei ungefähr 1 von 10.000 Personen pro Jahr auf, die schwerste Form (Rhabdomyolyse) noch seltener. Beschwerden gehören in die Praxis besprochen, denn Muskelschmerzen treten auch ohne Statine häufig auf.

Reichen Statine nicht aus, gibt es weitere Wirkstoffgruppen: Ezetimib hemmt die Aufnahme von Cholesterin aus dem Darm, Bempedoinsäure dessen Bildung in der Leber, und PCSK9-Hemmer sorgen dafür, dass die Leber mehr LDL-Cholesterin aus dem Blut aufnimmt. Welche Gruppe für Sie infrage kommt, entscheidet die Praxis.

Nahrungsergänzungsmittel sehen nach einer einfachen Lösung aus und sind keine. Ein besserer Messwert sagt nichts darüber aus, ob ein Mittel Infarkte verhindert. Bei Fischölkapseln mit Omega-3-Fettsäuren gibt es Hinweise, dass sie Vorhofflimmern wahrscheinlicher machen.

Familiäre Hypercholesterinämie: wenn die Gene den Wert bestimmen

Von den erhöhten Werten, die Lebensweise und Erkrankungen erklären, lässt sich eine Gruppe abgrenzen: die familiäre Hypercholesterinämie, kurz FH. Sie beruht auf einem vererbten Gendefekt, der den Abbau von LDL-Cholesterin im Blut stört. Die Werte liegen dadurch schon seit Kindesbeinen zu hoch. Menschen mit FH erkranken sehr viel häufiger an Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Menschen, deren Werte auf Lebensgewohnheiten beruhen.

• Heterozygote Form, ein verändertes Gen von einem Elternteil: 3 von 1000 Menschen, LDL-Werte ohne Behandlung oft über 190 mg/dl (4,9 mmol/l).
• Homozygote Form, das Gen kommt von beiden Elternteilen: weniger als 1 von 100.000 Menschen, unbehandelt oft über 500 mg/dl (12,9 mmol/l).

Ohne Behandlung entwickeln etwa 50 von 100 Männern mit heterozygoter FH vor dem 50. Geburtstag eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, bei Frauen schätzt man etwa 30 von 100 vor dem 60. Geburtstag. Bei der homozygoten Form passiert das häufig vor dem 20. Lebensjahr. Weil die Gefäße über die gesamte Zeit dem hohen Wert ausgesetzt sind, kommt es auf die Summe der Jahre an.

Aus diesem Grund empfehlen die Fachleute, nach der Diagnose auch die Familienangehörigen untersuchen zu lassen. Dieses Vorgehen heißt Kaskaden-Screening: gezielt alle Menschen prüfen, deren Eltern oder Geschwister betroffen sind.

Wie gut Medikamente bei FH wirken, zeigt eine Untersuchung bei Menschen mit heterozygoter FH im Alter von etwa 40 Jahren. Ohne Statin entwickelten etwa 30 von 100 Personen innerhalb von fünf Jahren eine Erkrankung der Herzkranzgefäße, mit Statin etwa 5 von 100.

Für eine familiäre Hypercholesterinämie sprechen diese Merkmale:

• LDL-Cholesterin über 400 mg/dl (10,3 mmol/l) spricht für eine schwere Ausprägung oder die homozygote Form.
• Ein Bruder oder Vater erlitt vor dem 55. Geburtstag, eine Schwester oder Mutter vor dem 65. Geburtstag eine Herz-Kreislauf-Erkrankung.
• Nahe Verwandte haben sehr hohe LDL-Werte oder frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• Sichtbare Fettablagerungen an Sehnen, über den Augenlidern oder als heller Ring am Rand der Iris.

Die Diagnose stellt die Ärztin oder der Arzt anhand dieser Kriterien, ein Gentest kann sie absichern, erkennt aber nicht alle Genveränderungen. Die Behandlung verläuft ähnlich wie bei erworbenen hohen Werten, ist meist jedoch lebenslang nötig. Bei einer FH tragen die Medikamente dann den Hauptteil der Therapie, die Lebensstilmaßnahmen bleiben die Grundlage.

Häufig gestellte Fragen